这5种特殊临床类型乳腺癌，从诊断到治疗一文囊括

导读

特殊类型乳腺癌具有不同于一般常见乳腺癌的临床特点， 在诊断、治疗、预后上有特殊性，不能套用常见乳癌诊治模式，肿瘤医师应掌握它们特殊的诊治原则。特殊类型乳腺癌种类较多，发病率低，本文就临床上较为常见的5种特殊类型乳腺癌进行简要介绍。

一、男性乳腺癌

乳腺癌发生于男性并不多见，约占乳腺癌病例数的1%左右，占男性恶性肿瘤病例数的0.1%。关于男性乳腺癌的报道多为小样本的回顾性分析，其临床治疗参照女性BC的指导原则进行。

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诊断

男性乳腺癌的症状主要是乳晕下无痛性肿块，质地比较硬，有时可以表现为以乳头为圆心的偏心性生长，乳头溢液等。可能早期有皮肤和胸肌粘连；腋淋巴结转移率较高。   

男性乳腺癌确诊过去主要依赖细针穿刺，现在认为体检结果和细针穿刺可以获得更高的确诊率，如果需要更多组织来获得肿瘤的ER、PR等情况，可采用空心针活检。有报道表明，钼靶对男性乳腺癌的诊断意义不大。 

文献报道，85%男性乳腺癌的病理学类型为浸润性导管癌，由于男性乳腺无小叶组织，故而，目前没有小叶癌的报道。男性乳腺癌中导管原位癌的发生率为7%，而Paget’s病鲜有报道。其他乳腺癌病理类型如单纯癌，硬癌，髓样癌等，在男性乳腺中皆有报道。    

此外，相对女性乳腺癌来说，男性患者的雌激素和/或孕激素的阳性率比较高。

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治疗

男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌患者类似，以外科手术为主的综合治疗是公认的治疗方法。

手术治疗

一直以来，乳腺癌根治术是标准手术治疗手段，目前该术士已经被改良根治术或单纯切除术替代。近年来，有文献报道，前哨淋巴结活检在男性乳癌治疗中，同在女性乳腺癌一样具有重大的意义，特异性达到近80%。

放疗

男性乳腺癌的放疗指征一般参照女标准：腋淋巴结受累，切缘阳性，肿瘤较大，侵及皮肤、乳晕或胸肌等。

内分泌治疗

据统计，大约有90%的男性乳腺癌患者雌激素受体（ER）表达呈阳性，这说明内分泌辅助治疗同样可以起重要作用。最常用的药物是他莫西芬，在ER阳性的患者中不论男女，都作为一线使用药物，有文献报道，特别是在晚期转移性ER阳性男性乳腺癌患者中，更加具有重要的意义。

化疗

有关男性乳腺癌化疗的大型研究还是比较缺乏的，故化疗对于男性乳癌患者的疗效及预后仍没有确切的报道，但综合一些小规模的临床试验和综述性论文的研究，认为不论辅助化疗还是新辅助化疗均可以降低局部复发率和提高生存率。

靶向治疗

曲妥珠单抗是人表皮生长因子受体下调剂，在HER2（人表皮生长因子受体-2）过表达女性乳腺癌患者中疗效显著，与女性患者相比，男性的HER2过表达相对不频繁，在男性乳腺癌患者中的作用仍然未知，它的相关研究还是非常缺乏。从它在女性患者治疗中所起的作用来推测，在HER2阳性的男性患者中使用曲妥珠单抗也是一种值得期待的治疗手段。

二、炎性乳腺癌

炎性乳癌（inflammatory breast cancer，IBC）是浸润性乳腺癌的一种临床综合征，其侵袭性强、恶性程度高，易发生远处转移，预后较差，一直被认为是一种致死性疾病。目前已有充分证据表明IBC与非炎性乳癌的局部晚期乳腺癌是不同的疾病。由于该病发病率低，单个中心获得足够多病例进行临床研究非常困难，缺乏高级别循证医学证据，IBC的进展不如其他乳腺肿瘤迅速，目前对该种疾病的认识还多是从回顾性研究、小样本前瞻性研究获得的， NCCN指南、国际炎性乳癌专家共识等对临床实践有指导意义。

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诊断

典型IBC的诊断主要依赖于临床症状和病理结果。

临床症状：临床上根据发展迅速的病程，乳腺1/3以上面积皮肤的充血水肿（橘皮征），且充血区有明显可触及的边界，往往无明显可触及的肿块等特征做出IBC临床诊断，但需细针穿刺或病理检查在红肿区发现癌细胞才能确诊。

皮肤活检可发现皮肤及皮下淋巴管有广泛癌细胞侵犯。需注意的是IBC的诊断可基于其临床表现，虽然需要活检以评估乳腺中肿瘤的存在情况及真皮淋巴管侵袭（DLI），但DLT并非诊断所必需，也不足以诊断该病，相反一份DLI阴性的标本不能排除IBC诊断，因为脉管内瘤细胞分布是不规则的，有可能出现假阴性，实际上临床上DLI检出率不足75%。 

病理：IBC的病理组织学类型无特殊性，各种组织学亚型均可见于IBC，但最常见的是高级别导管癌。由于IBC诊断后应行术前化疗，所以活检组织除常规病理检查外，还应检测其激素受体的状况，Her-2状况及DNA含量和S期分数等。

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治疗

目前，炎性乳腺癌的规范治疗方案应是综合治疗，临床疗效的进一步提高尚有待于新的和更有效的化疗方案的出现。

新辅助化疗和靶向治疗

目前新辅助化疗方案尚未确立，但含蒽环类和紫杉类的方案显示了较好的疗效，研究显示化疗疗效与生存率及局部控制率显著相关，pCR是预后重要指标。IBC术前化疗疗效好者，化疗后予以手术与局部放疗均可显著提高5年生存率、局部控制率及无远处转移生存率。

国际炎性乳癌专家组关于炎性乳癌诊治标准共识推荐： 以含蒽环类和紫杉类药物方案作为IBC术前化疗标准方案，对于Her-2阳性者应联合曲妥株单抗治疗，术前至少化疗６周期，４－６个月，应及时采用体检及影像学检查评价疗效，对于化疗无效者不应进行手术。

手术治疗

IBC化疗有效者应接受手术，标准术式是改良根治术，保乳手术仅限于临床研究，乳房重建时机仍有争议，目前不建议进行即刻乳房重建，因为重建手术可能会延迟放疗，也可能会影响对内乳淋巴结的照射。

放射治疗

IBC患者术后均应行放疗，放疗区域应包括：锁骨上区、内乳淋巴结区， 对于年龄小于45岁、切缘阳性或太近、术前化疗后仍有≥4个淋巴结阳性、术前化疗不敏感等复发高危者推荐TD应达66Gy，应调整皮肤剂量以缓解放疗导致的皮肤急性反应，Her-2阳性者放疗期间继续曲妥株单抗治疗；放疗后全身治疗包括：化疗、激素受体阳性者内分泌治疗选择参照一般乳癌，Her-2阳性者曲妥珠单抗治疗共1年。

三、乳腺恶性淋巴瘤

乳腺恶性淋巴瘤( Malignant lymphoma of the breast)是少见的恶性肿瘤，占全部乳腺恶性肿瘤的0.12%-0.5%。临床上分为两种类型：一类是继发性性淋巴瘤，属于全身性病变的一部分或作为其他器官淋巴瘤的一个复发部位；另一类是原发性乳腺恶性淋巴瘤，首发于乳腺，是一种少见的结外恶性淋巴瘤，占结外淋巴瘤的1%-2%。

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诊断

原发性乳腺恶性淋巴瘤多为女性患者临床表现多以乳腺无痛性肿块为首发症状，生长迅速，多发于外上象限，病变表A体检肿块呈圆形或结节状，质地较硬，肿块直径为1-15cm。巨大时，可占据整个乳房窝淋巴结肿大多见，少数有发热、盗汗、体重减轻等伴随症状。相比乳腺癌，原发性乳腺恐冰已瘤肿块边界较清楚，多活动，与周围组织无明显粘连，无乳头凹陷或溢液，无乳房皮肤皮样变。肿块上方皮肤呈青紫色多为T细胞淋巴瘤特征性表现。

原发性乳腺恶性淋巴瘤的诊断标准一般按照 Wiseman和Liao的标准：①以乳原为首发部位；②既往无其他部位淋巴瘤病史；③肿瘤组织标本病理确诊为恶性淋巴细胞浸润乳腺组织，交界部位既有淋巴瘤细胞浸润又有正常乳腺组织；④与乳腺淋巴瘤同时发生或随后累及区域淋巴结。后续一些学者将首发或主要病变位于乳腺，即使在进一步发展中病变侵犯了远处的淋巴结或骨髓的病例，也包括在乳腺原发性恶性淋巴瘤中。

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治疗

原发性乳腺恶性淋巴瘤至今仍没有规范的治疗方案，目前，治疗建议根据病情分期采用包括化，手术，放疗乃至生物治疗在内的综合治疗模式。

手术治疗

由于原发性乳腺恶性淋巴瘤是一种全身疾病的局部表现，其中以中、重度恶性患者占多数同时单纯手术治疗术后早期有约50%的远处转移发生率，故单纯手术很难达到治愈的目的。目前多数学者不主张进行乳房切除手术。手术多用于在临床表现及细针穿刺活检难以确诊时切除肿块进而得到组织学标本之用，同时手术可以用于明确病理分型、降低局部肿负荷为其他相关治疗创造机会。应当结合患者具体病情选择是否手术，以及制订合适的手术计划。

放疗

放疗是控制局部病灶的重要方法，对局部高复发风险者有积极意义。目前文献建议，在腺肿块切除术后及开始联合化疗、放疗，并在化疗结束3个月内完成放疗，推荐照射剂量45-500y，可选择在化疗后或者化疗间隔期进行。放射治疗有益于提高患者总生存率。

化疗

淋巴瘤作为一种全身性疾病，有潜在复发、转移风险，在采用手术或放疗等控制同部块基础上，化疗这种全身治疗方法在控制复发、转移方面显得尤为重要。化疗方案主要采用含多柔比星类的以CHOP方案为基础的治疗6-8周期，亦可参照相对应病理类型选择化方案。但对于低度恶性原发性乳腺淋巴瘤化疗作用不明确，有学者认为低度恶性者如黏日关淋巴组织型节外边缘区B细胞淋巴瘤，易于原位复发而长期不发生远处播散，因此，此类患者可不考虑化疗。

靶向治疗

由于原发性乳腺恶性淋巴瘤大多是B细胞淋巴瘤，因此，利妥昔单抗为复发难治性原发性乳腺恶性淋巴瘤带来新的选择，有望提高5年生存率。

四、隐匿性乳腺癌

隐匿性乳腺癌是指一类以腋淋巴结转移癌为表现，临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺钼靶摄片、超声波检查等，在UICC的分期中，T0N1指的就是隐匿性乳腺癌，隐匿性乳腺癌在诊断时可以出现远处部位的转移。其发生率占乳腺癌的0.3－1.5%。

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诊断

隐匿性乳腺癌的发病年龄与普通乳腺癌相似，患者多为在无意中发现腋窝无痛性肿块，但少部分患者可出现局部的疼痛，余无其他不适，临床体检可以触及腋窝内淋巴结肿大，无明显的触痛。肿块直径以3cm左右居多，大者可达5cm以上，呈单发或多发，或相互粘连固定、质地硬，在累及腋部神经时可有疼痛，压迫腋静脉可造成患肢水肿。除了腋窝淋巴结肿大外，钼靶摄片及其他常规的辅助检查均不能发现乳房内病灶。少数患者就诊时已有远处转移。有时乳腺尾部或位于腋窝部的副乳腺内的纤维腺瘤可能会被误认为腋窝淋巴结，这可以通过超声来予以鉴别。

病理学检查可选择细针穿刺细胞学诊断、肿大淋巴结活检手术以及空心针活检等方法。对上述病理学检查诊断为腋窝转移性腺癌者，同时无其他浅表淋巴结区淋巴结肿大，体检无明显甲状腺肿大、结节，无乳腺肿块乳头溢液等，无同侧腋窝引流区范围的皮肤肿块等可疑病变者，病史无明显特殊意义的相关肿瘤征象者，可初步列入隐匿性乳腺癌的范畴。

进一步的辅助检查可包括：胸片和腹部的超声检查。目前认为，胃镜、肠镜、腹部的CT等无必要性，而且往往这些检查对确立诊断无明显的帮助。  

对双侧乳腺的钼靶摄片、超声检查是常规检查项目，对于发现乳腺内病灶具有帮助。而对于钼靶和超声均不能发现乳腺病灶者，而其他体检和胸片等亦无阳性结果者可以拟诊为隐匿性乳腺癌。  

腋窝淋巴结转移灶的转移癌组织学结构对其来源有时具有提示作用，而免疫酶标，如雌激素受体、孕激素受体阳性等对提示乳腺来源等具有指导意义，但对这些受体表达阴性者并不能排除本病。

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治疗

对隐匿性乳腺癌的治疗尚存在很多争议。隐匿性乳腺癌腋淋巴结清扫术目前多数认为有必要施行，一方面其可疑提供淋巴结转移的数目，提示患者的病情程度和可能的预后，另一方面提高腋窝局部的控制率。

对于保留了乳腺的患者，无论是MRI等指导下已切除了原发灶，或仅行同侧腋淋巴结清扫的患者，目前多数作者认为均应予同侧乳腺的放射治疗。对乳腺的放疗的剂量应与普通的乳腺癌根治性放疗量相似，在50-55Gy左右。

同样，对隐匿性乳腺癌的术后辅助化疗和内分泌治疗的原则多数采用与普通乳腺癌相似的方法。

五、乳腺Paget病

乳腺Paget病是一种特殊类型的乳腺癌，约占原发性乳腺癌的1％-3％。由于疾病罕见以及易与其他皮肤疾病混淆，经常导致诊断延误。虽然多数乳腺Paget病发展缓慢，恶性程度低，预后较好，但80%-90%的患者伴有乳腺其他部位的肿瘤，伴发的肿瘤不一定发生在NAC附近，并且可以为原位癌也可为浸润癌。

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诊断

乳腺Paget病常无自觉症状，或仅有瘙痒不适，故一般不易引起患者注意。典型表现是在NAC出现湿疹样改变，可先有感觉异常、瘙痒或烧灼感，进一步出现乳头部的疼痛、红斑、脱屑、糜烂、渗液、出血及结痂，可伴有乳头溢液、溢血，往往多次复发，在乳晕下常可触及肿块，甚至乳头内陷，腋窝淋巴结可触及肿大。本病早期极易误诊为乳头湿疹、皮炎等一些良性皮肤病，所以凡40岁以上妇女，乳头无诱因发生糜烂，经数周治疗不见好转，应该考虑给予外科活检明确诊断。

临床表现疑为乳腺Paget病的患者应当对NAC的皮肤进行全层表皮外科活检，且必须至少包含一部分临床受累的NAC，同时应通过体检、钼靶、超声、MRI等辅助检查手段以及活检明确乳腺内是否合并肿瘤。

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治疗

乳腺Paget病主要发病于乳头乳晕部，根据乳腺内是否合并乳腺癌情况分为类型有三种类型：（1）单纯乳腺Paget病；（2）乳腺Paget病合并导管内癌；（3）乳腺Paget病合并浸润癌。治疗策略应根据不同类型制定。

单纯乳腺Paget病属于原位癌，确诊后应彻底手术，手术切缘必须经病理检查无病变组织才能防止术后复发。可行全乳切除+腋窝分期，也可行切除全部NAC并确保其下乳腺组织切缘为阴性的保乳手术，术后行乳腺放疗，NAC予推量放疗，激素受体阳性者考虑他莫昔芬内分泌治疗以降低复发风险，淋巴结阳性者按浸润性乳癌处理。

乳腺Paget病合并乳腺导管内癌，两处均为原位癌，可行全乳切除+腋窝分期，也可行切除全部NAC+乳腺内肿瘤，并确保NAC下乳腺组织及肿瘤切缘阴性的保乳手术，术后行乳腺放疗，NAC及肿瘤部位予推量放疗，激素受体阳性者考虑他莫昔芬内分泌治疗以降低复发风险，淋巴结阳性者按浸润性乳癌处理。

乳腺Paget病合并乳腺浸润癌者，应按浸润癌对待，可行全乳切除+外科分期，也可行切除全部NAC+乳腺内肿瘤+外科腋窝分期，并确保NAC下乳腺组织及肿瘤切缘阴性的保乳手术，术后行乳腺放疗，NAC及肿瘤部位予推量放疗，术后全身化疗、靶向治疗及内分泌治疗同浸润性乳腺癌。

参考文献：

[1]李树玲. 乳腺肿瘤学[M]. 科学技术文献出版社, 2007.

[2]佟仲生. 乳腺肿瘤内科手册[M].天津科技翻译出版有限公司，2017.

[3]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)[J]. 中国癌症杂志, 2015, 25(9):731-733.

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